2.停電設(shè)備或線路名稱：

停電范圍：

3. 工作內(nèi)容：

4.計(jì)劃停電（運(yùn)）時(shí)間：

  計(jì)劃復(fù)電時(shí)間：

5.停復(fù)電方式：

6.申請(qǐng)單位主管負(fù)責(zé)人意見：

7.分公司主管領(lǐng)導(dǎo)意見：

8.申請(qǐng)單位轄區(qū)調(diào)度所意見：             

9.公司調(diào)度中心意見：

10.公司主管領(lǐng)導(dǎo)意見：

11.其他事項(xiàng)：（必要的接線圖、安全措施、工作票編號(hào)）

安全措施：（1）合上           接地刀閘；（2）將            三相短路接地，共            組；

（3）在       懸掛“有人工作，禁止合閘”警示牌；（4）在      懸掛“有電，請(qǐng)勿靠近”警示牌；

（5）在       裝設(shè)警示網(wǎng)、欄、警示牌；（6）其他措施另頁；（7）工作需停電（運(yùn)）設(shè)備、線路的接線示意圖：

12.通知停電時(shí)間：             停電時(shí)間：            接令人：             通知人：             

通知開工時(shí)間：             開工受令人：            開工調(diào)度員：        

現(xiàn)場驗(yàn)收人：            完工時(shí)間：          復(fù)電受令人：          復(fù)電調(diào)度員：            

工作單位上報(bào)完工時(shí)間：            調(diào)度通知復(fù)電時(shí)間：           復(fù)電時(shí)間：